Podle WHO je třetina světové populace infikována Mycobacterium tuberculosis, to znamená, že má latentní tuberkulózní infekci (LTBI). Ve většině případů, kdy se Mycobacterium tuberculosis dostane do lidského těla, imunitní systém nedovolí mikroorganismu množit se a dále rozvíjet onemocnění. V tomto případě se imunitní buňky „seznámí“ s patogenem a v těle se na něj vytvoří imunitní paměť.
Pro většinu lidí není latentní TBC nebezpečná. Pokud je však imunitní systém narušen, „spící“ mykobakterie se mohou „probudit“ a vyvinout se v aktivní formu tuberkulózy. Proto WHO doporučuje testování na přítomnost LTBI všem ohroženým: pacientům s HIV infekcí; lidé, kteří byli v kontaktu s pacienty s plicní tuberkulózou; pacientům zahajujícím léčbu léky ze skupiny inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNF); dialyzovaní pacienti; pacientům připravujícím se na transplantaci orgánů a také pacientům se silikózou. Pokud je tuberkulóza detekována v latentní formě, pomocí speciální profylaxe bude možné zabránit jejímu rozvoji do aktivní formy.
Existuje několik testů na latentní TBC a každý z nich má své výhody a nevýhody. Jedná se o kožní testy: Mantoux test a Diaskintest (používá se pouze v Ruské federaci), dále testy zkumavky na uvolňování interferonu gama (nazývají se také IGRA testy: T-spot.TB, QuantiFERON®-TV Gold) .
Mantoux test
Tento test se celosvětově používá již více než 100 let. Jak pracuje? Intradermálně se podává speciální lék tuberkulin. Jedná se o neúplný antigen tuberkulózy, který není schopen způsobit onemocnění nebo vývoj imunity vůči němu, ale vyvolá specifickou reakci těla. Po 72 hodinách lékař prohlédne místo vpichu – pokud se na kůži vytvoří velká bulka, svědčí to o přítomnosti latentní tuberkulózy. Bohužel tuberkulin obsahuje mnoho složek a kromě specifické reakce, která nám říká o tuberkulóze, je možná i reakce nespecifická – může se objevit zhutnění, ale v těle nebudou žádné mykobakterie. Proto při provádění testu Mantoux existuje vysoká pravděpodobnost falešně pozitivního výsledku. Po BCG vakcinaci je navíc možný výskyt specifické reakce na tuberkulin, ale její účinek se časem snižuje a po 10-15 letech je prakticky nulový.
Diaskintest (rekombinantní tuberkulózní alergen)
Domácí droga, která se používá pouze v Rusku, se používá od roku 2010. Obsahuje dva antigeny přítomné ve virulentních kmenech Mycobacterium tuberculosis a nepřítomné v BCG vakcíně. Diaskintest se podává stejným způsobem jako Mantoux test – intradermálně. Po 72 hodinách se také hodnotí kožní reakce v místě vpichu. Na rozdíl od tuberkulinu má Diaskintest pouze 2 antigeny, takže má vyšší senzitivitu a specificitu než test Mantoux, to znamená, že je pravděpodobnější, že vykáže reakci na tuberkulózu, pokud je přítomna, a je méně pravděpodobné, že poskytne falešně pozitivní reakci.
V dnešním světě existují dva podobné testy: T-spot.TB a QuantiFERON®-TV Gold (může být také nazýván QFT nebo quantiferon test). Na vyšetření se odebírá žilní krev. Tyto metody jsou založeny na detekci interferonu gama, který je vylučován CD4 lymfocyty v důsledku interakce s Mycobacterium tuberculosis. Výsledky testu jsou ve srovnání s testem Mantoux specifičtější a nezávisí na předchozím očkování BCG nebo alergických reakcích, které jsou možné při kožních testech. Některé země s nízkým výskytem tuberkulózy a vysokými příjmy (například Švýcarsko, Francie, Německo) opustily test Mantoux a pro diagnostiku u rizikových skupin používají pouze testy IGRA.
Neexistuje žádný ideální test pro diagnostiku LTBI, který by byl „zlatým standardem“ na celém světě. Kožní imunologické testy ani zkumavky, pokud jsou pozitivní, spolehlivě nerozlišují LTBI od aktivní tuberkulózy. Pouze s vysokou pravděpodobností ukazují na přítomnost buněk, které se již jednou setkaly s Mycobacterium tuberculosis v lidském těle; nelze však určit, kdy k tomuto „setkání“ došlo – nyní nebo před mnoha lety.
IGRA testy jsou dražší a technicky složitější testy ve srovnání s kožními testy. Vzhledem ke srovnatelné míře účinnosti a vyšším nákladům proto WHO nedoporučuje nahrazovat kožní testy IGRA v prostředí veřejného zdraví v zemích s nízkými a středními příjmy. Pro individuální testování jsou však nejvýhodnější testy IGRA.
Výsledek testu přímo závisí na stavu imunitního systému těla. Některá onemocnění mohou snížit imunologickou reaktivitu organismu, což vede k falešně negativním výsledkům testů. Infekce HIV má významný vliv na výsledky imunologických testů, protože virus infikuje CD4 lymfocyty a právě tyto buňky se hlavní měrou podílejí na formování odpovědi v diagnostice tuberkulózy. Při výrazném poklesu CD4 lymfocytů imunitní systém prostě není schopen reagovat. Účinnost kožních testů klesá úměrně s hladinou CD4 lymfocytů a při poklesu buněk pod hladinu 200 na μl se stávají prakticky neinformativní. Úroveň imunosuprese nemá prakticky žádný vliv na přesnost testů IGRA.
Proto se nejprve doporučuje provést kožní test a při podezření na falešně negativní kožní test nebo při anamnéze BCG očkování se doporučuje IGRA.
Americké centrum pro kontrolu nemocí (CDC) doporučuje testy IGRA pro testování jedinců, kteří mají nízkou pravděpodobnost návratu k lékaři za účelem vyhodnocení kožních testů, jako jsou bezdomovci a uživatelé drog. Kožní testy jsou preferovanou metodou pro testování dětí mladších pěti let, protože nevyžadují žilní krev.
Kontraindikací kožních testů je přítomnost alergických a kožních onemocnění (dermatitida, aktivní psoriáza), průduškové astma, očkování provedená před necelým měsícem. S takovými kontraindikacemi může test poskytnout neurčitý nebo falešně pozitivní výsledek. Pro testy IGRA žádná taková omezení nejsou, jsou nabízeny v případě kontraindikací provádění kožních testů.
Bohužel ani IGRA, ani kožní testy nemohou předpovědět, zda se TBC vyvine ze své latentní formy. Pozitivní výsledek testů IGRA může naznačovat pouze mírně vyšší pravděpodobnost. Proto v tuto chvíli musí být výběr testu proveden na základě kontraindikací, nákladů a logistiky – test Mantoux nebo Diaskintest je levnější, ale často může způsobit falešně pozitivní reakci a vyžadovat druhou návštěvu lékaře.
Autor: rezidentní lékařka Univerzitní kliniky H-Clinic Pushik Elena Pavlovna
Lékařský redaktor: přednosta Univerzitní kliniky, Ph.D., specialistka na infekční onemocnění Danila Sergejevič Konnov
